上海醫(yī)保新辦法下月起實施 最高支付額增至34萬

   《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》近日公布，將于12月1日起正式施行，并廢止現(xiàn)行《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》。

　　擴大醫(yī)保適用范圍

　　新辦法適用于上海行政區(qū)域內的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶。

　　其中的“企業(yè)”不僅限于“城鎮(zhèn)企業(yè)”，實質上是將本市所有企業(yè)及其職工納入職工基本醫(yī)療保險制度，擴大的適用范圍涉及原參加小城鎮(zhèn)綜合保險的本市郊區(qū)用人單位及其從業(yè)人員、原參加綜合保險的外來從業(yè)人員以及有雇工的個體工商戶及其幫工。

　　提高門急診醫(yī)療待遇

　　新辦法規(guī)定，用人單位按繳費基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費的比例由原10%調整為9%，但用人單位繳納地方附加醫(yī)療保險費的比例仍為2%，在職職工個人2%的繳費比例也不變。

　　新辦法還調整完善了門急診醫(yī)療保險待遇的做法，一是簡化人群分檔，改變原來出生年月的劃分標準，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70 歲、70歲以上四檔；二是適當拉開不同級別醫(yī)院自負比例，適當提高不同人群在不同級別醫(yī)院的醫(yī)保基金支付比例；三是確保新老辦法平穩(wěn)銜接，保證所有參保人 員的門診待遇不下降，對“退休老人”待遇不變，對1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過渡辦法。

　　擴大門診大病范圍

　　新辦法將納入門診大病范圍的惡性腫瘤治療方式，由原化學治療、放射治療，擴大到內分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療。新辦法還將門診大病范 圍中增加部分精神病病種，如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，從而保障了這部分參 保人員的醫(yī)療需求。

　　提高統(tǒng)籌最高支付限額

　　新辦法按照國家要求，規(guī)定上海職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額從最初的7萬元，提高到34萬元。

　　鑒于基本醫(yī)療保險制度中涉及諸多標準和比例，如門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準、統(tǒng)籌基金的支付比例等，新辦法對其調整原則、程序作出明確規(guī)定：基 本醫(yī)療保險水平與上海經濟社會發(fā)展水平相適應，保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度；具體調整方案由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證，并報市政府同 意后公布執(zhí)行。

　　完善個人賬戶使用辦法

　　為引導參保人員主動節(jié)約個人賬戶資金，新辦法規(guī)定，參保人員用完當年個人賬戶資金(而不是原規(guī)定用完歷年個人賬戶資金)后即進入“自負段”，歷年個人賬戶資金可用于支付個人自負段和共付段的個人自負部分。

　　同時，在職職工和退休人員到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用，也可由個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金支付。

　　對靈活就業(yè)人員的規(guī)定

　　為防止靈活就業(yè)人員逆向選擇，降低基金風險，市政府有關部門此前已經慎重考慮和論證，認為對首次參保或中斷參保的靈活就業(yè)人員，有必要在享受基本醫(yī)療保險待遇方面設置6個月等待期。

　　同時，考慮到設置等待期需要較強的可操作性，新辦法明確，由市人力資源社會保障局制定等待期的具體設置辦法。